こんにちは。
施設ケアマネや介護職の方への情報発信をしているカメフクです。
「今日の利用者の記録、まだ書けてない」
「気づいたら定時を30分過ぎていた」
「慣れていない利用者の記録は特にしんどい」
「今日、何をしたんだっけ？」
と思い出すところから始まって、結局うろ覚えで書く。
そんな経験、一度はあるんじゃないでしょうか。
記録はケアと同じくらい大切な業務。
でも「記録のために残業」という状況は、変えたいですよね。
この記事では、記録が終わらない原因と、今日から試せる時短のコツをまとめて紹介します。
記録が終わらない原因
まず原因を整理します。心当たりのあるものを確認してみてください。
原因1｜完璧に書こうとしている
「ちゃんとした文章を書かなければ」
「情緒的な文章にしないと」
という意識が、書き出す前から手を止めます。
介護記録は作文ではなく、事実の記録です。
うまい文章よりも、正確な情報が大切です。
原因2｜1日分をまとめて書こうとしている
「後でまとめて書けばいい」
「今は、◯◯しないといけないから」
「コールが鳴ったから、対応しないと」
このように後回しにすることは、記憶を頼りにする作業です。
バイタル・食事・入浴・排泄、複数の場面を時間が経ってから掘り起こすのは、
思った以上に脳に負担がかかります。
原因3｜テンプレがなく、毎回ゼロから考えている
書き出しの言葉から毎回考えていると、それだけで時間が過ぎていきます。
「何を・どの順で書くか」の型がないと、
頭の中で整理しながら書くことになり、時間が倍かかります。
原因4｜その利用者への記録に慣れていない
初めて記録を書く利用者、まだ関係が浅い利用者の記録には時間がかかります。
その利用者の「いつもの状態」が分からないからです。
何を書けばいいか迷うのは当然です。
利用者の記録が積み重なるにつれて、記録は書きやすくなっていきます。
記録を早く書くためのコツ
コツ1｜記録の基本は即記録
一番効果があるのは、ケアが終わったらすぐに書くことです。
記憶が新鮮なうちに書けば、「何をしたんだっけ？」と思い出す時間がゼロになります。
パソコンやタブレットなどの端末をすぐに触れない環境なら、
音声入力や音声メモといった方法も効果的です。
個人的には、アナログですが、メモ帳にキーワードだけ走り書きしておくだけでも十分だと思います。
走り書きメモの例
- 食事 → 8割 /水分摂取/ むせあり
- 入浴 → 右肩に発赤1cm / 痛みとかゆみの訴えなし
- 排泄 → 14時 / トイレ / 排尿あり / 失禁あり
このメモをもとに書くだけで、記憶が呼び起こされ、記録時間は大幅に短くなります。
コツ2｜「サービス提供したことを書く」と意識する
何を書けばいいか迷ったとき、
「今日はケアプランの、どのサービスを提供したか」を軸に考えると整理されます。
介護記録はケアプランに基づいたサービスの実施記録です。
「ケアプランに沿って何をしたか」
「利用者の状態はどうだったか」
これを書けば、それで立派な記録になります。
記録を書くうえで、利用者のサービス内容を把握しておくことが前提になります。
コツ3｜場面ごとのテンプレを作る
書き出しの言葉が決まっているだけで、記録のスピードは変わります。
まず自分用に作って、使いながら育てていくのが現実的です。
- 食事：（朝・昼・夕）食は主食〇割、副食◯割摂取。
- 入浴：入浴介助。皮膚状態〇〇。
- 排泄：〇◯時にトイレへ誘導。排尿あり、排便なし。尿性状〇〇、便性状〇〇。
- バイタル：体温◯℃、血圧〇/〇、脈拍〇、酸素飽和度〇〇。
- 体調変化：〇◯時〇〇の訴えあり。〇〇にて対応。
テンプレは、施設・ユニットで必要なものから作成し、職員間で共有できれば、
全員の記録が底上げされます。
まとめ
まず自分なりのテンプレを1つ作ってみましょう。
テンプレを作る過程自体が、記録を見直すきっかけになります。
記録の蓄積は、その利用者のケアを支える根拠になります。
「なぜそのケアをしたのか」
が記録に残っていれば、それは現場の財産です。
書き方を学ぶことは、ケアの質を高めることにもつながります。
先輩の記録を読むだけでも、表現の引き出しが増えます。
記録は新人や現任者の教育にも繋がっています。
